Hoy en día, hablar de cáncer de mama como una única enfermedad resulta poco preciso. Y es que, a medida que la ciencia ha ido desentrañando la complejidad biológica y molecular de este tumor sólido, este ha ido adquiriendo cada vez más “apellidos”. Y, mientras el diagnóstico se vuelve más sofisticado, también lo hace el arsenal terapéutico. De hecho, el cáncer de mama es, precisamente, uno de los tumores en los que la medicina de precisión ha avanzado con mayor intensidad, incorporando biomarcadores y tratamientos específicos que están permitiendo afinar tanto el pronóstico como las decisiones terapéuticas.
El siguiente salto consiste en no esperar a que la progresión del tumor sea visible radiológicamente para actuar. La biopsia líquida abre la posibilidad de observar cambios moleculares para conseguir este objetivo. Por ejemplo, en pacientes con cáncer de mama avanzado RH positivo y HER2 negativo, en los que emerge una mutación en ESR1, sería ideal detectar esa señal en sangre para identificar que el tumor está desarrollando resistencia y plantear un cambio terapéutico cuando la progresión todavía es molecular, no radiológica.
Sobre este cambio de paradigma reflexiona Rafael López López, jefe del Servicio de Oncología Médica del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago (CHUS) y presidente de la Asociación Española de Investigación sobre el Cáncer (ASEICA), uno de los referentes de la oncología española y especialista en medicina de precisión y biopsia líquida. En esta entrevista analiza hasta dónde ha llegado la personalización del tratamiento del cáncer de mama y qué implica adelantarse a la progresión radiológica
Durante años, la oncología ha avanzado hacia una medicina cada vez más personalizada. ¿En qué punto estamos en el ámbito del cáncer de mama? ¿Qué ha supuesto la llegada de la medicina de precisión?
Hace, aproximadamente, 10 años que comenzamos a hablar de medicina de precisión o medicina personalizada. Este enfoque avanza con firmeza, aunque más lentamente de lo que nos gustaría. Pero, hay que reconocer que, pese a la lentitud generalizada, el cáncer de mama es, probablemente, uno de los tumores donde más se ha progresado en este enfoque desde hace tiempo. Así, hoy contamos con tratamientos muy dirigidos, especialmente en los tumores luminales, como las terapias hormonales (inhibidores de la aromatasa, tamoxifeno) y los inhibidores de ciclinas. También han aparecido tratamientos dirigidos contra el receptor de estrógenos, evolución de opciones anteriores, que forman parte de esta medicina de precisión.
Hablamos de medicina de precisión y medicina predictiva: ¿son dos caras de la misma moneda? ¿Cómo influye el conocimiento de los biomarcadores en la respuesta a los tratamientos?
La medicina de precisión busca, a partir de un mayor conocimiento del cáncer y del análisis de grandes grupos de pacientes, segmentar para poder elegir el mejor tratamiento para cada grupo y, en el ideal, para cada paciente. Por su parte, la medicina predictiva intenta anticiparse a los fenómenos que ocurren en el organismo con la enfermedad para evitarlos o, al menos, diagnosticarlos y tratarlos lo antes posible. En ese sentido, se puede entender como parte del mismo movimiento, una tendencia que, para avanzar, necesita de biomarcadores y el agrupamiento de muchos datos: datos moleculares, pero también información sobre estilo de vida y hábitos. Esa combinación configurará la medicina de precisión del futuro.
La ciencia ha conseguido que el cáncer de mama tenga cada vez más apellidos. Gracias a ello, conocemos el cáncer de mama RH+, el HER2-… En concreto, ¿qué particularidad tienen estas pacientes en lo que respecta a la gravedad de la enfermedad?
Estas pacientes son las que clásicamente llamamos “luminales”, con una dependencia hormonal importante. En los primeros años en que se caracterizó este tipo de tumor, se consideraban pacientes con mejor pronóstico o con una enfermedad más lenta. Esto ha cambiado, en parte, por la incorporación de tratamientos cada vez más eficaces. En la evolución influyen dos factores: la agresividad propia de la enfermedad y la respuesta a los tratamientos disponibles. Hoy, las pacientes “luminales”, como las mencionadas en la pregunta, y las pacientes con HER2 presentan supervivencias y pronósticos muy parecidos, y esto depende más del impacto de los tratamientos que de la biología del tumor por sí sola. Cada vez podremos afinar más pronósticos y terapias según los grupos identificados.
Uno de los retos de la ciencia es anticiparse a la progresión hacia la metástasis o recaída. ¿Hoy en día podemos adelantarnos a esta progresión tumoral?
Recientemente, con el ensayo clínico SERENA-6, se evalúa precisamente esa idea: adelantarse a la progresión radiológica para iniciar un tratamiento que pueda ser eficaz. Para mí, lo más relevante de este ensayo es establecer un tratamiento para un grupo de pacientes con ESR1 mutado antes de la progresión radiológica, detectando esas mutaciones en la sangre mediante biopsia líquida, y que ese abordaje resulte más eficaz que el estándar.
Sin embargo, actualmente, la progresión se establece, principalmente, por la clínica y por la radiología. Hablamos, por ejemplo, de un hallazgo al palpar, de un deterioro clínico o del TAC. Aunque desde hace unos años estamos intentando incorporar la biopsia líquida, que parece un método más sensible, su uso supone un cambio de paradigma y requiere esfuerzo para implantarse. Por lo tanto, nos encontramos aún avanzando hacia una monitorización del tumor con herramientas más finas, como la biopsia líquida.
La Comisión Europea acaba de aprobar camizestrant en combinación con un inhibidor de CDK4/6 para pacientes con cáncer de mama avanzado RH positivo y HER2 negativo con una mutación emergente de ESR1 antes de que la enfermedad progrese. ¿Por qué esta aprobación supone un cambio de paradigma en el tratamiento de estas pacientes?
En la práctica estándar, iniciamos un tratamiento y realizamos TAC periódicos para comprobar si hay respuesta o progresión. Es un método relativamente burdo porque el TAC detecta progresión cuando ya hay del orden de miles de millones de células. Lo relevante es poder actuar antes: demostrar eficacia en pacientes que han progresado molecularmente, pero todavía no radiológicamente. Es decir, queremos adelantarnos a la progresión visible en TAC. Esto tiene sentido clínico: cuanta menos enfermedad, más eficaces suelen ser los tratamientos. En comparación con el estándar, se ha observado un efecto positivo.
Así, este tratamiento viene a cambiar la forma de hacer oncología. En lugar de basarnos únicamente en TAC, podríamos seguir al paciente mediante biopsia líquida cuando se identifica un marcador que indica progresión. A partir de ahí, se podría cambiar de tratamiento y evaluar también su eficacia monitorizando con biopsia líquida. Son pasos que hasta ahora podían parecer futuristas, pero que habrá que ir dando.
Esta posibilidad que plantea la medicina predictiva podría evitar tratamientos posteriores más complejos y costosos. ¿Puede convertirse en una inversión eficiente para la sostenibilidad del sistema sanitario?
La sostenibilidad del sistema sanitario es una cuestión muy compleja; pero, sin duda, la medicina de precisión va a mejorar los resultados clínicos y eso conlleva una mejor sostenibilidad. Además, la medicina de precisión no siempre significa añadir más tratamientos. Muchas veces implica no administrar tratamientos que no son eficaces o no son necesarios. En algunos casos, aumentará la intensidad terapéutica y, en otros, permitirá reducirla. La ponderación final habrá que evaluarla.
¿Qué retos debe resolver el Sistema Nacional de Salud para asumir este nuevo modelo asistencial y qué impacto puede tener sobre los recursos sanitarios a medio y largo plazo?
El Sistema Nacional de Salud necesita reformas que llevan muchos años postergándose. Hablo de 20 o 30 años, o incluso más. Y debe adaptarse a la vida actual desde muchos puntos de vista. Esto, previsiblemente, implicará un aumento de recursos sanitarios a corto y medio plazo. A largo plazo, dependerá de cómo entendamos la salud como sociedad. Si la salud se convierte en un bien de consumo, también tendrán que aumentar los recursos. Si no lo es, probablemente no serán necesarios tantos.
