En el año 2050 podría haber cerca de 150 millones de personas con demencia en el mundo. Este escenario ejercerá una enorme presión sobre los sistemas sanitarios, la dependencia, la productividad, la sostenibilidad económica de las sociedades avanzadas y el bienestar de las familias. “Si tenemos en cuenta los costes indirectos asociados, la demencia está por encima de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas”, advierte Pascual Sánchez Juan, neurólogo experto en demencias y director científico de Fundación CIEN.
Él es uno de los especialistas que insisten en dejar de considerar al alzhéimer y otras enfermedades neurodegenerativas exclusivamente como un desafío médico para empezar a entenderlas también como una prioridad económica, social y estratégica. Y señala que, a día de hoy, tenemos la oportunidad de contrarrestar la previsión para el año 2050 gracias a la prevención, al diagnóstico precoz y a una nueva generación de tratamientos que empieza a abrirse paso.
A nivel biológico, ¿cuál es la esperanza de vida del cerebro? ¿Por qué envejece?
Es una buena pregunta. Sabemos, por estudios realizados en centenarios, que una persona puede llegar a los 100 años o más con un cerebro bastante sano, es decir, libre de neurodegeneración. Dicho esto, lo más común es que, conforme uno envejece, y sobre todo si tiene la suerte de vivir 90 o 100 años, aparezca patología neurodegenerativa. Lo más frecuente es la patología de alzhéimer. Pero también es cierto que hay personas resilientes, capaces de ser inmunes o resistentes a la enfermedad.
¿Cómo se podría «retar» al envejecimiento cerebral?
Hay estudios que indican que en torno al 40% de los casos de demencias podrían ser prevenibles. Son casos relacionados con hábitos de vida y factores de riesgo modificables. El problema es que no resulta sencillo eliminar ese 40% porque algunos factores son complejos, como la educación o determinados riesgos cardiovasculares. Algunos han mejorado, como el tabaquismo; pero otros han empeorado en nuestra sociedad, como la hipertensión o la diabetes. Por tanto, es un tema complejo, aunque también es donde más claramente podemos progresar, porque en buena medida está en nuestras manos. Lo ideal sería que cuidáramos el cerebro con la misma prioridad con la que cuidamos otros órganos o sistemas.
Existen biomarcadores en sangre y nuevas herramientas que permiten conocer el riesgo de desarrollar alzhéimer. ¿Estamos ante un cambio de paradigma real en la detección precoz?
Absolutamente. Los marcadores en sangre, que muy pronto serán una realidad clínica —ya lo son en investigación—, van a cambiar el escenario porque harán escalable el diagnóstico preciso de estas enfermedades. Hasta ahora, solo alrededor del 15% de los pacientes se diagnostican de forma precisa con biomarcadores; el resto recibe un diagnóstico clínico. Y hemos visto que ese diagnóstico clínico tiene un margen de error altísimo, superior al 30%. En la medicina de precisión, un 30% de error es inaceptable. Con estos nuevos marcadores reduciremos enormemente ese margen de error y podremos diagnosticar a los pacientes con una certeza superior al 90%.
¿Por qué todavía no son una realidad clínica? ¿Cuál sería el escenario óptimo para evitar las fases más avanzadas del alzhéimer?
Me gustaría que fuéramos capaces de detectar qué personas, sin síntomas, están en riesgo, e incorporarlas a programas de seguimiento. Igual que hacemos con la diabetes: no la curamos, pero tratamos de evitar que el paciente se quede ciego o tenga un ictus. Sin embargo, a día de hoy, no se justifica hacer un cribado poblacional porque aún no contamos con terapias preventivas eficaces. No obstante, se está trabajando intensamente en ello y hay ensayos clínicos en personas sin síntomas, pero con biomarcadores positivos. Si demostramos que podemos cambiar el riesgo con intervenciones, probablemente sí se justificará detectar estos marcadores, quizá no en toda la población general, pero sí en grupos de mayor riesgo, como quienes tienen antecedentes familiares u otras comorbilidades.
La esperanza de vida ha aumentado, ¿qué implica esto en términos de salud cerebral e impacto económico?
La esperanza de vida ha aumentado y eso es algo fantástico, pero el reverso es que cada vez habrá un mayor número absoluto de casos de enfermedades neurodegenerativas. Habrá una gran cantidad de personas que, si no hacemos nada, serán totalmente dependientes. Este crecimiento se producirá especialmente en sociedades en vías de desarrollo, donde existe más margen para disminuir la mortalidad. Por tanto, será un problema global y que implicará un cambio cultural. Es decir, veremos que uno de los mayores costes para los sistemas sanitarios no estará en los hospitales, sino en los hogares. Así, no será un desafío exclusivamente médico, sino también económico y social.
¿Y somos conscientes de la magnitud del problema?
No, no somos plenamente conscientes de que hay que proteger el cerebro, que es realmente lo más valioso que tenemos. Si el cerebro no funciona, da igual que el resto del cuerpo esté perfecto. Pero también relativizamos el gasto que supone atender a estos pacientes y cuidar de ellos. Si tenemos en cuenta los costes indirectos —lo que la familia deja de ingresar cuando tiene que dedicarse al cuidado del paciente—, la demencia ya está por encima de las enfermedades cardiovasculares y oncológicas. Y esto es ahora; conforme siga aumentando la prevalencia, será una situación realmente compleja. Ocurre como en la película del meteorito: nadie quería mirar el meteorito, pero estaba ahí.
Los nuevos tratamientos frente al Alzheimer han generado expectativas en todo el mundo. ¿Estamos en el inicio de una nueva etapa terapéutica o conviene ser prudentes?
Siempre conviene ser prudentes, pero sí estamos ante un primer paso importante. De hecho, de los hitos que ha habido sobre el alzhéimer -entre los que destaco el descubrimiento de los mecanismos de la enfermedad y de las proteínas implicadas en placas y ovillos, y los marcadores en plasma, que son una auténtica revolución diagnóstica- incluyo los nuevos fármacos modificadores de la enfermedad, que van a cambiar nuestra aproximación a estos pacientes.
Llevábamos 20 años sin nuevos fármacos. Además, estos tratamientos van a la raíz del problema: modifican el curso de la enfermedad eliminando una de las proteínas dañinas que se acumulan en el cerebro. Quizá no sea suficiente para frenarla por completo, pero sí parece retrasarla. Es probable que necesitemos tratamientos más complejos, combinaciones terapéuticas o abordajes mucho más precoces. Esto ya lo hemos visto en oncología, donde al principio los avances eran modestos y después se consolidaron grandes mejoras. También en neurología, con la esclerosis múltiple o el ictus, cuyo pronóstico ha cambiado radicalmente gracias a nuevas terapias.
¿Qué papel juega España en la investigación internacional sobre demencias y envejecimiento cerebral?
España está bien posicionada en investigación sobre demencias. En ensayos clínicos somos una potencia y uno de los países que más estudios realiza. En este campo también se hacen muchos ensayos clínicos porque tenemos un sistema sanitario muy bueno y excelentes profesionales. Además, en investigación clínica y básica, España figura entre los países con mayor producción científica en Alzheimer. No podemos compararnos con potencias que invierten mucho más dinero, pero para un país de nuestro nivel tenemos argumentos sólidos.
¿Cuáles son las pistas que siguen los científicos para buscar la cura del alzhéimer? ¿Qué dianas principales manejan?
Las principales dianas terapéuticas en alzhéimer están bastante claras. Una es la proteína amiloide; otra, la proteína tau, donde ya vemos resultados prometedores; y la tercera es la inflamación, que cada vez sabemos que desempeña un papel muy importante. Estas tres ocupan el pódium actual, aunque hay una docena más de mecanismos en investigación: desde eliminación de proteínas hasta mejora de factores vasculares o terapias frente a virus. El alzhéimer es una enfermedad realmente compleja, por lo que el tratamiento tendrá que ser múltiple y, probablemente, personalizado.
Mirando a 2035, ¿qué le hace ser optimista con respecto al futuro de la demencia?
Sabemos que estos fármacos son solo el principio. En los congresos vemos avances importantes en el conocimiento de la enfermedad y en nuevos tratamientos muy prometedores. El futuro probablemente pasará por terapias combinadas capaces de actuar sobre tau, amiloide e inflamación, y también por la prevención: detectar a tiempo a quienes están en riesgo y aplicar medidas farmacológicas y no farmacológicas para retrasar o bloquear la progresión. Porque lo ideal sería identificar a las personas en riesgo e incluirlas en programas de prevención secundaria, donde se enseñen hábitos de vida, se utilicen medicamentos que puedan reducir el riesgo y se realice seguimiento cognitivo para proteger el cerebro.
