El dolor de espalda es uno de los problemas de salud más frecuentes en nuestro país, pero también un terreno en el que hacer más no siempre significa tratar mejor. De hecho, determinadas prácticas empujan a los sistemas nacionales de salud hacia costes que, en muchos casos, trascienden la esfera económica e impactan a nivel clínico. “Se calcula que, en general, el 30% del gasto sanitario se destina a hacer cosas inútiles o contraproducentes para el paciente”, advierte Francisco Kovacs, de la Unidad de la Espalda Kovacs del Hospital HLA Universitario Moncloa.
Este médico e investigador de prestigio internacional lleva décadas dedicado al abordaje y el estudio de las dolencias de la espalda. De hecho, es el principal investigador del mundo hispanoparlante en el campo de las dolencias del cuello y la espalda según los índices bibliométricos internacionales.
En esta conversación con Forbes Health, pone cifras al sobretratamiento, cuestiona algunas inercias de la práctica clínica y lanza una advertencia sobre el futuro. “Si los sistemas sanitarios no consiguen distinguir entre aquello que aporta valor al paciente y lo diseñado, simplemente, para facturar más, será imposible sostenerlos. Antes de pedir más recursos, públicos o privados, debe demostrarse que aquellos de los que ya se dispone se usan eficientemente”, indica.
¿Abordamos bien el dolor de espalda en España?
En nuestro país no se recogen sistemáticamente los datos necesarios para poder responder a esa pregunta. Por una parte, hay recomendaciones y guías de práctica clínica basadas en el conocimiento científico que definen cómo debería abordarse el dolor de espalda. Por otra, esas recomendaciones no siempre se cumplen, ya sea por desconocimiento, por resistencia al cambio o por la influencia de entidades que priman sus intereses económicos sobre los de los pacientes y el erario.
Evidentemente, todos los médicos queremos lo mejor para nuestros pacientes, pero en entornos sanitarios masificados, el médico puede carecer del tiempo necesario para interrogar y explorar al paciente, evaluar su situación clínica y determinar las medidas óptimas en su caso concreto. Y, en el extremo opuesto, veo pacientes con un gran poder adquisitivo —no sólo en España, sino también en el ámbito internacional— a los que se les prescriben procedimientos y tecnologías caras simplemente porque son la última moda y las pueden pagar, aunque no hayan demostrado ser eficaces ni seguras, o no estén indicadas en su caso concreto. Sin un fundamento científico y ético riguroso, la riqueza no garantiza el tratamiento apropiado y puede conllevar sus propios riesgos.
Indica que las modas están detrás de algunos tratamientos, ¿pero debemos hablar también de inercias que lleven al abuso, por ejemplo, de resonancias magnéticas?
Desde luego. Por una parte, los estudios científicos realizados en España reflejan que entre el 18% y el 80% de las resonancias magnéticas lumbares que se realizan en nuestro país no deberían haberse prescrito, y esa variación del porcentaje depende fundamentalmente del rigor con el que se define cuáles son apropiadas. Hacerla una resonancia cuando no está indicada no es inocuo; es cierto que no expone a radiación, pero aumenta un 800% la probabilidad de que el paciente termine operado sin necesidad. Esencialmente, porque permite ver hallazgos radiológicos que, aunque en el caso concreto del paciente resulten irrelevantes, inducen a considerarlos erróneamente como la causa de los síntomas si no se cotejan con el resultado del interrogatorio clínico y la exploración física, lo que aboca a que se opere innecesariamente al paciente. Es lo que se llama “operar imágenes, en vez de pacientes”; y tiene un coste económico enorme. Pero son todavía más devastadores los riesgos clínicos para el paciente.
Lo mismo sucede con otras pruebas diagnósticas, como la radiografía. En los pacientes con dolor de espalda sólo resulta útil para establecer el diagnóstico o adaptar el tratamiento en unos casos muy concretos. En los demás, que representan la inmensa mayoría, resulta inútil y supone una irradiación muy relevante: la de una sola radiografía lumbar equivale a la de 40 radiografías pulmonares.
¿Ocurre también con las intervenciones quirúrgicas? ¿Cuándo está realmente justificada una operación?
La investigación científica realizada en las últimas décadas ha permitido identificar los casos concretos de dolencias de la espalda en los que la cirugía realmente mejora la evolución clínica del paciente. En esos casos es muy eficaz, pero suponen una proporción muy pequeña de aquellos en los que se indicaba hace unas décadas; representan, aproximadamente, el 1% de los pacientes que acuden a Atención Primaria por dolor de espalda.
Sin embargo, existen alicientes económicos para incentivar la cirugía raquídea en casos inapropiados. Esto genera un gasto enorme e injustificado y, sobre todo, expone al paciente a un riesgo innecesario de secuelas que pueden condenarle sufrir dolor de por vida, sin aportarle ningún beneficio clínico. Esto no es exclusivo de la cirugía raquídea; se calcula que, en general, el 30% del gasto sanitario se destina a hacer cosas inútiles o contraproducentes para los pacientes, pero que generan facturación adicional para terceros.
¿Cuánto le cuesta al sistema sanitario tratar mal el dolor de espalda?
En España no se recaban los datos que permitirían responder a esa pregunta, pero los estudios internacionales reflejan que el dolor lumbar es, en todo el mundo, la principal causa de discapacidad (definida como restricción de la actividad cotidiana), y que el coste puramente asistencial que causa es similar al del cáncer; el coste medio por caso es inferior, pero el número de casos es muy superior. El coste global que genera el dolor de espalda cada año en un país europeo oscila entre el 1,2 y el 1,7% del Producto Interior Bruto, y sólo, aproximadamente, el 7-10% de ese coste es asistencial; la mayoría son gastos indirectos, sociales y laborales.
¿Cómo se puede revertir el gasto innecesario derivado de pruebas o intervenciones que no están indicadas?
Hay estudios que demuestran que, en prácticamente cualquier momento de su carrera profesional, un médico puede incorporar un nuevo conocimiento a su acervo teórico y, sin embargo, no aplicarlo en su práctica clínica diaria y seguir haciendo lo que ha hecho siempre. Actualizar el conocimiento requiere esfuerzo, pero es factible; lo verdaderamente difícil es cambiar comportamientos consolidados durante años.
Ha habido muchas iniciativas internacionales para facilitar la actualización de la práctica clínica con una base científica, y haber participado en varias de ellas ha sido una experiencia muy interesante. Diría que son esenciales cuatro aspectos. Primero, los investigadores tenemos que ser rigurosos y prácticos para compendiar el conocimiento científico en recomendaciones claras y que resulten aplicables para los clínicos. Segundo, deben existir mecanismos de formación médica continuada fiables, en los que no interfieran agentes de entidades que, como la industria, pueden tener incentivos económicos para tergiversar su contenido. Tercero, es necesario facilitar la aplicación de la innovación en la práctica clínica rutinaria, lo que puede requerir sistemas específicos e incentivos (no sólo económicos) cuando requiere modificar hábitos y comportamientos consolidados durante décadas. Y, cuarto, es necesario implantar mecanismos para evaluar los resultados del proceso, repetirlo y optimizarlo hasta que se logren los objetivos planteados.
Toda organización se fija en su cúpula, por lo que, todo lo anterior requiere rigor y un liderazgo intelectual y ético por parte de las autoridades sanitarias, que deberían servir de modelo e inspiración a los profesionales y los gestores sanitarios. Hace años que esto no se da en España, y creo que ese factor, junto con la politización y la fragmentación del Sistema, explica buena parte su deterioro.
Muchas de las recomendaciones para cuidar la espalda son sorprendentemente sencillas. ¿Estamos infravalorando medidas como mantenerse activo o evitar el reposo absoluto?
Las medidas de prevención destinadas a la población general están enfocadas a que las apliquen personas sin conocimientos sanitarios en su vida cotidiana. Por lo tanto, deben ser sencillas. En el caso de las dolencias de la espalda, deberíamos acostumbrarnos desde niños a hacer ejercicio habitualmente y, en caso de dolor, a evitar el reposo en cama o acortarlo tanto como sea posible, y a mantener el mayor grado de actividad física que el dolor permita. Eso reduce el riesgo de que aparezcan episodios dolorosos, y, si aparecen, acorta su duración. Y hay más pruebas científicas sólidas sobre la efectividad de esas medidas que sobre la de invertir en dispositivos complejos, comprar productos milagro o visitar periódicamente a profesionales sanitarios con fines preventivos.
¿Debemos asumir que el dolor de espalda será un problema todavía mayor en los próximos años?
Los datos disponibles sugieren que probablemente va a ser así. La última Encuesta de Salud en España refleja que, entre los jóvenes de 15 y más años, sólo el 8% de los chicos y el 6,1% de las chicas hacen ejercicio a diario, mientras que el 47,2% de ellos y el 54,6% de ellas no hacen ninguno ningún día de la semana. Probablemente, en eso influya que las pantallas estén sustituyendo el ocio tradicional, que consistía en actividades físicas, como correr, trepar o pelearse.
La actividad física y el estado muscular son necesarios no solo para el desarrollo funcional del niño, sino incluso para el desarrollo estructural de su columna vertebral. Si estamos educando babosas frente a una pantalla, es difícil que su espalda se mantenga sana durante muchos años.
¿Qué debería cambiar para evitar ese escenario y avanzar hacia un sistema sanitario eficiente?
Para tener un sistema sanitario eficiente, es decir, que dé buen resultado a bajo coste, hay que revertir la tendencia de las últimas décadas; despolitizar la sanidad, asegurar que las decisiones sanitarias se guían por el interés del paciente, y secundariamente el del erario, y que esas decisiones se fundamentan en los resultados de investigación científica rigurosa y fiable. Y, además, instaurar la cultura de evaluación de los resultados clínicos, pues lo que no se evalúa no puede mejorar.
Las tecnologías sanitarias resultan efectivas para los pacientes y eficientes para el erario cuando se aplican en los casos y el momento apropiado. Pero no ayuda a los pacientes ni al erario que, por la vía de los hechos, la prioridad sea incrementar la facturación de la industria sanitaria, incluso a base de fomentar el uso de tecnologías intrínsecamente ineficaces o el de tecnologías eficaces en casos en los que no están indicadas. Y, desgraciadamente, la tendencia parece ser esa. Gran parte de la investigación se está enfocando a desarrollar y vender nuevos productos, no a evaluar rigurosamente si funcionan o a afinar sus indicaciones y optimizar su uso, lo que es tan dañino para el erario como, sobre todo, para los pacientes.
