Cada nuevo medicamento representa una oportunidad para mejorar la vida de los pacientes. Pero hay una realidad que, rara vez, ocupa titulares: millones de personas mayores conviven cada día con cinco, diez o incluso más tratamientos simultáneos. En ellas, el problema ya no es únicamente qué medicamento prescribir, sino cómo hacerlo de forma segura, eficaz y personalizada. En este marco, cabe preguntarse si el reto que atravesamos será descubrir más medicamentos o utilizar mejor los que ya están aprobados. Esa es una de las grandes cuestiones que la Farmacología Clínica deberá resolver en los próximos años.
Los médicos farmacólogos clínicos como especialistas que nos dedicamos a investigar y optimizar el uso de los medicamentos en los seres humanos tenemos un especial interés en el estudio de ciertas poblaciones especiales de pacientes como son los enfermos con edades avanzadas, niños, embarazadas, pacientes con enfermedad renal o hepática, enfermedades raras y otros. Entre todas estas poblaciones, el caso de los ancianos es de especial interés y relevancia dado el gran número de estos pacientes que los médicos tenemos que atender diariamente y la dificultad que implica su atención.
El tratamiento de pacientes de edad avanzada representa un auténtico reto para los médicos porque se trata de una población que con frecuencia padece varias enfermedades crónicas y no es extraño que estén siendo tratados simultáneamente con muchos medicamentos. En nuestro país, más del 40% de los pacientes mayores de 85 años toma cinco o más medicamentos y hasta un 10% de estos pacientes toman a la vez 10 o más medicamentos con los consiguientes riesgos de efectos adversos e interacciones. Estas dificultades y problemas se incrementan, aún más, por causa de factores sociales como es el hecho de que la mayoría de los pacientes ancianos se autoadministran la medicación y muchas veces lo hacen de forma inadecuada consecuencia de los cambios de memoria y de la pérdida de habilidades manuales frecuentes en esta población.
Cuando un médico realiza una prescripción de un medicamento tiene primero que diagnosticar correctamente la patología del paciente a tratar para, a continuación, seleccionar entre los diferentes medicamentos existentes el que mejor se ajuste a la patología y al paciente concreto a tratar. En último término, la clave para poder realizar con garantías este proceso de selección radica en disponer de información de calidad sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos. Esta información nos la debe proporcionar la investigación y aquí es donde empiezan los problemas con los pacientes de edades avanzadas.
Porque en investigación, es muy raro que se incluyan pacientes de edades avanzadas y polimedicados en los ensayos clínicos que se llevan a cabo para la autorización de los nuevos medicamentos. Esta población aumenta la variabilidad de los resultados y el riesgo de eventos adversos.
Dicho sea de paso que, en realidad, la mayoría de los conocimientos que tenemos sobre los medicamentos en pacientes de edades avanzadas se han obtenido gracias a estudios de Farmacología Clínica realizados en la segunda mitad del siglo pasado. En estos estudios se constató que muchas de las enfermedades crónicas que padecen estos pacientes como son las hepatopatías, la diabetes, el hiper o el hipotiroidismo, la insuficiencia cardíaca, las broncopatías o la insuficiencia renal modifican de manera importante la respuesta a los medicamentos. También los cambios en la funcionalidad biológica asociados al proceso del envejecimiento modifican per se los efectos de los medicamentos.
Con toda esta investigación, la Farmacología Clínica puso en evidencia la necesidad de estudiar específicamente los efectos de los medicamentos en ancianos y no extrapolar de estudios realizados con pacientes más jóvenes. Ahora bien, la mayoría de estos estudios se llevaron a cabo en pacientes que, raramente, superaban los 75 años de edad. Así, desconocemos la relevancia de estos cambios en pacientes de edades superiores tan frecuentes en la actualidad dados los cambios de la pirámide demográfica de nuestro país. De hecho, y dadas las características de fragilidad, pluripatología y polimedicación de los mayores de 85 años, los médicos de atención primaria, los servicios hospitalarios y las residencias dedican cada vez una mayor cantidad de recursos y medios a la atención de esta población.
¿Podemos extrapolar los cambios observados en pacientes menores de 75 años a los mayores de 85 años? La respuesta más probable es que no. Y necesitamos nuevos estudios en mayores de 85 años. Ensayos clínicos que respondan a determinadas preguntas: ¿Cuál es el verdadero beneficio y los riesgos de tratar con varios antihipertensivos a un pacientes hipertenso mayor de 85 años polimedicado?, ¿en qué medida los medicamentos sedantes o hipnóticos están contribuyendo al deterioro cognitivo o a estados de confusión aguda en estos pacientes?, ¿cuál es la mejor dosis de los antidepresivos en pacientes ancianos polimedicados? y otros muchos son imprescindibles ya que las respuestas que obtengamos pueden diferir notablemente de lo que sabemos que ocurre en poblaciones de pacientes más jóvenes.
Por tanto, el reto para la Farmacología Clínica en el caso de los pacientes de edad avanzada, con varias comorbilidades y recibiendo polimedicación no es tanto el descubrir nuevos medicamentos sino investigar en esta población los efectos de cualquier medicamento, nuevo o antiguo, que se vaya a usar para su tratamiento. Sólo, cuando dispongamos de esta información estaremos realmente preparados para tratar con la mejor relación beneficio-riesgo a los pacientes que toman diez o más medicamentos al día.
Por Pedro Zapater, presidente de la Sociedad Española de Farmacología Clínica (SEFC)
