“Hay que tener una base sólida y formación adecuada antes de ponerse a aplicar tecnología”. Quien habla en esos términos no es (podría serlo) el director de operaciones de una planta industrial, preocupado por el estallido digital que está abriendo en canal cada día su mesa de trabajo, con la inteligencia artificial generativa como espolón de proa. “Hay mucho ruido”, el mantra resuena como un clamor en el mundo empresarial, basta con acercar la oreja, “se corre el riesgo de sufrir parálisis por análisis”.
Las palabras corresponden, en realidad, a un cirujano especializado en cánceres avanzados en la zona abdominal, el italiano Domenico Sabia, director del Peritoneal Cancer Institute (PCI), asociado al Instituto Oncológico del Centro Médico Teknon de Barcelona. Uno de sus pacientes más conocidos fue, durante cinco años, el músico Pau Donés, “un hermano mayor para mí, el emblema de paciente”.
“La tecnología, por sí sola, no es la solución”, me insiste. Domenico Sabia comenzó a aplicar en los 2000 una técnica desarrollada en Estados Unidos por el doctor Paul Sugarbaker en el Instituto Oncológico de Washington que permitía operar a pacientes con metástasis en el abdomen. Hasta entonces no había opción quirúrgica alguna. La cirugía dura entre 12 y 15 horas, elimina toda la enfermedad a nivel macroscópico y aplica, a continuación, quimioterapia dentro mismo del abdomen, en el propio quirófano, para eliminar el residuo microscópico.
A principios de la pasada década, se sumó a esta técnica otra más sofisticada aún, dirigida a pacientes en una situación aún más extrema. Consiste en aplicar quimioterapia con aerosol para reducir el tamaño del tumor y poderlo operar. De ambas propuestas se ha hablado en Barcelona en el reciente PSOGI International Congress on Peritoneal Surface Malignancies.
En una ocasión, el jefe de servicio de oncología médica y director científico del IVO, Ignacio Gil Bazo, me comentó con satisfacción que “ahora podemos decirle a un paciente con metástasis que la curación es posible”. Domenico Sabia está de acuerdo. Los batallones de innovadores que están acudiendo a combatir el cáncer, sobre la ola de la revolución digital y de los avances en técnicas como la edición genética, se multiplican. Surgen de lugares cada vez más insospechados.
Los fagos podrían convertirse en una potente herramienta, por ejemplo. Mediante la ingeniería genética, podría modificarse el comportamiento de esos virus diseñados para destruir bacterias hasta ahora invencibles. Se usarían para transportar e inyectar cargas terapéuticas directamente dentro de las células cancerosas. Si sorprende la idea del aerosol en el peritoneo, por qué no quimioterapia basada en fagos.
Ahora que entendemos mejor las interacciones entre la microbiota intestinal y ciertos tipos de cáncer, se habla también de construir fagos capaces de atacar poblaciones bacterianas específicas dentro del intestino. El fracaso de un ensayo clínico liderado por investigadores franceses y financiado por la Comisión Europea con 3,8 millones de euros, ralentizó la adopción de la terapia con fagos en Francia y, en consecuencia, en el resto de Europa. Pero algunos países, como Bélgica, han aprobado su uso como medicamentos personalizados.
En cuanto a las terapias génicas basadas en esa técnica de corte y sustitución de fragmentos de ADN llamada CRISPR, también el cáncer aparece en el horizonte como uno de sus posibles destinatarios. Quedan todavía obstáculos por superar, como el riesgo de fallo de las enzimas Cas9, clave en todo el proceso. En ocasiones, editan el ADN en el lugar equivocado y algunos expertos advierten de que esa capacidad del CRISPR de causar estragos y problemas serios ha sido “gravemente subestimada”. Por eso se viene trabajando en nuevas proteínas y enzimas similares a la Cas9, como Cas12 y Cas13, que aseguran más precisión.
En un estudio clínico inicial con 16 pacientes con diferentes tipos de cáncer, como colon, mama y pulmón, un grupo de científicos liderados por el español Antoni Ribas, utilizó CRISPR para mejorar la inmunoterapia. Consiguieron reprogramar el sistema inmunitario de los pacientes para que atacara específicamente las células cancerosas. Se prevé que el mercado de terapias celulares y genéticas alcance casi 160.000 millones de dólares en 2028. Una cuarta parte de las que están en estudio se dirigen contra diferentes formas de cáncer.
Incluso las vacunas de ARN mensajero que hizo famosas la pandemia del COVID-19 podrían enseñar a nuestro sistema inmunológico corporal a reconocer y destruir células cancerosas. La mayoría de éstas presentan en su superficie proteínas únicas que no se encuentran en las células sanas, conocidas como antígenos tumorales. Podremos producir vacunas de ARN con las instrucciones para producirlos y desencadenar una respuesta inmunológica específica contra las células cancerosas.
En un ensayo clínico en humanos, una vacuna de ARN de Merck y Moderna se utilizó para tratar a pacientes con melanoma avanzado. El estudio no solo encontró que el tratamiento era seguro, con respuestas inmunológicas en todos los pacientes, sino que además logró reducir el riesgo de recurrencia y muerte hasta en un 44%.
Como sucede en tantos ámbitos de la revolución digital, la clave para que estas nuevas técnicas funcionen es pensar en ecosistema. “El paciente a veces llega y ha recibido tratamientos o indicaciones no correctos. Eso hace que nuestro trabajo sea más complicado e influye en el resultado final, reduce la esperanza de vida”, explica Domenico Sabia, e insiste en reivindicar la formación de calidad y los centros de referencia.
En España, ahora mismo hay unos 40 centros que aplican la técnica que ha explorado con virtuosismo el doctor italiano. “Por mucho que haya tecnología y robots, lo que cuenta es la formación del cirujano. Es muy ‘cirujanodependiente’, está en el centro de todo el tratamiento, acompañado evidentemente de un equipo multidisciplinar”, enfatiza.
“Nunca hemos trabajado como cirujanos aislados”, aclara, “un comité reúne cada semana a especialistas diferentes, radiólogos, patólogos, informáticos, enfermeros clínicos, gestores de casos, que conjuntamente decidimos, revisando imágenes y la historia clínica de cada paciente. Nunca la decisión final es de un único profesional”.
El doctor José Mir, pionero en el trasplante de hígado, me decía que en el quirófano el valor más importante no es la tecnología, sino “el sentido común, saber reaccionar con aplomo y rapidez”. Cada vez más es mayor el volumen de innovación que acecha al cáncer, y de más variado origen, pero, como en otros ámbitos tecnológicos, el éxito depende del propósito y de la aplicación. Ana Lluch, investigadora que me confesó: «las mujeres con cáncer de mama me han enseñado a vivir».